Por Jakob Rodgers
En sus 19 años de vivir con parálisis cerebral, escoliosis y otras dolencias, Cynthia Enríquez De Santiago ha tenido que enfrentar alrededor de 60 cirugías y su corazón se detuvo al menos cuatro veces.
Pero la referencia médica más inusual de su vida llegó el año pasado: vaya a ver a un abogado.
Enriquez De Santiago buscó ayuda en una clínica de salud de Colorado que adopta un enfoque novedoso para mejorar la salud de sus pacientes: incorpora asistencia legal en su práctica médica para pacientes que enfrentan procesos de desalojo o deportación, entre otros problemas legales. Y el programa Medicaid del estado ayuda a financiar la iniciativa.
Aunque Medicaid tradicionalmente no financia clínicas para brindar asistencia legal, Colorado es uno de varios estados a los que se les ha otorgado permiso para usar parte de su dinero de Medicaid para ayudar a pagar por estos programas. Todos los días en Commerce City, cuatro abogados se unen a los médicos, psiquiatras y trabajadores sociales de la clínica de Salud Family Health Centers en este suburbio al norte de Denver, como parte de la filosofía de salud de que reparar los males legales es tan importante para la salud como la dieta y el ejercicio.
El objetivo: reducir el estrés tóxico y mantener a las familias intactas, con la premisa de que ayudará a su salud en los próximos años, explicó Marc Scanlon, el abogado que dirige el programa.
“Algunos de estos impactos se arrastran por décadas. Y una vez que te encuentras en efectos como ese, realmente estás hablando de cambios generacionales en los resultados de salud».
Dr. Tillman Farley, director médico de Salud
Principalmente, eso ha significado ayudar a las personas con sus reclamos de beneficios por desempleo y denegaciones del Seguro por Discapacidad del Seguro Social. Pero también implica regularmente ayudar a pacientes de México o Centroamérica que en muchos casos no hablan inglés con audiencias de inmigración.
El programa se encuentra entre cerca de 450 asociaciones médico-legales existentes en todo el país que generalmente sirven a personas migrantes, y de bajos ingresos. La gran mayoría no depende de los dólares de Medicaid, que se utilizan solo en menos de 10 estados, según el Centro Nacional de Asociación Médico-Legal.
El papel de este tipo de asociaciones médico-legales ha crecido durante el último año a medida que millones de personas en el país enfrentaron la pérdida de ingresos y la amenaza de perder sus hogares durante la pandemia de covid-19. Algunas asociaciones han ayudado a los pacientes a obtener cheques de desempleo, mientras que otras han luchado contra algunos de los desalojos cuando todavía no estaban prohibidos por las moratorias estatales o federales.
“Todos los problemas contra los que la gente está luchando durante la pandemia son todos los mismos problemas con los que las asociaciones médico-legales han estado tratando de trabajar desde siempre”, dijo Vicki Girard, profesora de derecho y codirectora de la Alianza de Justicia de Salud de la Universidad de Georgetown en Washington DC.
En Montana, Kallie Dale-Ramos ayudó a persuadir a una asociación de atención primaria, la organización de ayuda legal del estado y seis centros de salud comunitarios que operan en ciudades de Montana para reunir $20,000 para ayudar a contratar a un abogado, que pueda dividir su tiempo entre las clínicas para ayudar a los pacientes afectados por la pandemia.
Desde principios de 2020, esa inversión ha ayudado a más de 130 pacientes con solicitudes de desempleo y, potencialmente, evitar la ruina financiera.
Una mujer había estado esperando asistencia por desempleo desde que la solicitó en marzo de 2020 y solo recientemente recibió su primer cheque, dijo Dale-Ramos. Sin ayuda legal a lo largo del camino, la mujer se habría dado por vencida, agregó.
La idea de estas alianzas médico-legales es que los médicos pueden hacer mucho más que mantener sanos a sus pacientes.
Los defensores de estos programas citan el ejemplo de un niño que sufre de asma causado por el moho en un apartamento en ruinas. Si bien un médico no puede obligar al propietario a limpiar la propiedad o romper el contrato de alquiler, una carta de un abogado podría ser persuasiva, dijo el doctor Tillman Farley, director médico de Salud.
“Algunos de estos impactos se arrastran por décadas”, dijo Farley. «Y una vez que te encuentras en efectos como ese, realmente estás hablando de cambios generacionales en los resultados de salud».
Más allá del sentido común, la evidencia de la investigación emergente sugiere que el enfoque puede funcionar. Los pacientes de las clínicas de Asuntos de Veteranos (VA) en Connecticut y Nueva York, por ejemplo, vieron mejorar su salud mental significativamente dentro de los tres meses de consultar a un abogado de la clínica, según un estudio de 2017 en Health Affairs.
Y en la asociación de Colorado, una encuesta de pacientes de 2015 a 2020 encontró disminuciones estadísticamente significativas en el estrés y la mala salud física, así como menos citas médicas perdidas entre sus 69 encuestados, dijo la dijo Angela Sauaia, profesora de la Escuela de Salud Pública de Colorado que dirigió la investigación.
Las posibles razones para faltar a menos citas con el médico después de obtener la ayuda legal, dijo Sauaia, incluyen a los pacientes que tienen más ingresos, están menos deprimidos y tienen un estatus migratorio que los hace menos temerosos de aventurarse en público.
Las asociaciones médico-legales deben considerarse parte de la atención médica, cree Sauaia. «Debería referirse a ellos de la misma manera que un proveedor referiría a un paciente a una especialidad, como endocrinología o cirugía».
El mayor desafío para estos programas es asegurar una financiación estable. Muchos se financian con una pequeña cantidad de capital inicial o mediante subvenciones que duran solo uno o dos años.
Medicaid, establecido en 1965, es un programa de atención médica a nivel nacional para personas de bajos ingresos o discapacitadas. Es financiado conjuntamente por el gobierno federal y cada estado, y tradicionalmente ha cubierto costos médicos como visitas al médico y hospitalizaciones.
Sin embargo, en los últimos años, algunos estados han buscado cada vez más utilizar los dólares de Medicaid para financiar iniciativas como el uso de trabajadores sociales u ofrecer asistencia legal para abordar los determinantes sociales de salud. Eso incluye a Carolina del Norte, que está utilizando una exención federal y cientos de millones de dólares en un esfuerzo muy observado para transformar su programa de Medicaid. Entre sus estrategias se encuentra más asistencia jurídica disponible para los pacientes.
El cambio a nivel nacional ha llevado a algunos expertos en políticas de salud a cuestionar si Medicaid está comenzando a alejarse demasiado de su propósito.
“Todo el mundo está de acuerdo en que los factores sociales juegan un papel muy importante en los resultados de salud; la cuestión es qué hacer al respecto”, dijo James Capretta, miembro residente del American Enterprise Institute y ex director asociado de la Oficina de Administración y Presupuesto durante la administración de George W. Bush.
“Medicaid ya es un programa inmenso con muchos desafíos financieros”, señaló Capretta. “El programa no fue creado para que Medicaid pague por demasiados servicios más allá de los servicios más directos que están relacionados con una condición médica o una discapacidad”.
El uso a pequeña escala de exenciones y dólares suplementarios de Medicaid para financiar programas dirigidos a superar los factores sociales de una mala salud, como viviendas para personas con enfermedades mentales graves, funciona en algunos lugares, dijo Matt Salo, director ejecutivo de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid. Pero que Medicaid proporcione una financiación generalizada para tales programas de servicios sociales sería insostenible y no debería suceder, dijo.
“No es, ni debería ser, responsabilidad de Medicaid averiguar cómo pagarlo”, dijo.
Algunos defensores de los programas de asistencia legal y los expertos en políticas de salud se preocupan por una posible reacción violenta del público basada en percepciones erróneas sobre cómo las asociaciones médico-legales poco conocidas usan Medicaid. Por un lado, los programas generalmente no reciben reembolsos por los servicios de la misma manera que los programas tradicionales de Medicaid, dijo Sara Rosenbaum, profesora de leyes y políticas de salud en la Universidad George Washington. Medicaid es más «un financiador indirecto», dijo.
Un informe de Manatt Health Strategies de 2019 sobre la financiación de asociaciones médico-legales dijo que “ha llegado el momento” para que estas asociaciones exploren las vías poco utilizadas disponibles en Medicaid.
Los estados que administran los programas de Medicaid y las organizaciones de atención administrada que los contratan tienen cierta discreción para financiar servicios no clínicos que mejoren el acceso o los resultados de los determinantes sociales de la salud, según el informe.
Los estados también pueden escribir los programas de liderazgo médico en una solicitud de exención federal más grande para proyectos experimentales, piloto o de demostración que promuevan los objetivos de Medicaid.
“Los dólares son mínimos”, dijo Ellen Lawton, ex directora del Centro Nacional de Asociación Médico-Legal y miembro principal de HealthBegins, una firma consultora. “Y creo que lo que estamos viendo es que, apropiadamente, los programas de Medicaid se están activando. Están buscando ver qué funciona, qué funciona en nuestro estado, qué funciona en nuestra región, qué funciona con las poblaciones en las que nos enfocamos».
Los estados han sido creativos al financiar este tipo de programas de asistencia legal. Los funcionarios de Colorado dijeron que modificaron su plan de gastos de Medicaid para otorgar subvenciones a dos de esas asociaciones. Otros estados han buscado exenciones federales que les permitan apoyar esos programas. El VA también ofrece los servicios de asociaciones médico-legales financiadas por organizaciones externas.
Scanlon, el abogado de la clínica Salud, es parte de una organización sin fines de lucro llamada Medical Legal Partnership Colorado que opera bajo un acuerdo conjunto con la clínica. El Medicaid de Colorado aprobó una subvención de $300,000 para la asociación que se renovó este año para pagar los salarios de tres abogados.
No hubo que convencer mucho para utorizar el financiamiento, dijo Michelle Miller, directora de enfermería del programa estatal de Medicaid. “Cuando nos pidieron que aprobáramos el financiamiento para esto, me apresuré a hacerlo”, dijo Miller.
La historia de una mujer
Para Cynthia Enriquez De Santiago, la paciente de 19 años de la clínica de Salud en Commerce City, el asesoramiento legal marcó la diferencia en su atención médica.
Además de su parálisis cerebral, la adolescente es ciega y tiene dificultad para hablar; necesita atención las 24 horas, incluida la ayuda para comer y usar el baño. Su médico en la clínica puso a Rafaela De Santiago, la madre de Cynthia, en contacto con un abogado que pudo ayudarla a seguir siendo la tutora legal de su hija después de que la adolescente cumpliera 18 años el año pasado.
El momento de esa ayuda legal resultó crítico: varios meses después de ver al abogado, Enriquez De Santiago fue trasladada de urgencia a un hospital. Sin ninguna razón obvia, se había vuelto hipotérmica; su presión arterial bajó y sus niveles de oxígeno en sangre se dispararon.
«Los médicos me decían que tenía que estar preparada para lo peor», dijo la madre de la adolescente a través de un intérprete de español a inglés.
Debido a que era la tutora legal de Enríquez De Santiago, su madre pudo aprobar las pruebas de seguimiento después de esa emergencia para llegar rápidamente a la raíz del problema médico y ayudar a prevenir que volviera a suceder.
Sin la ayuda, «hubiera sido muy, muy difícil, porque no sabría por dónde empezar el proceso», dijo Rafaela De Santiago.
Jakob Rogers, Kaiser Health News, la redacción de Kaiser Health News,
(KFF) que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF. KFF es una organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.
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